主體基本信息

檢查對象名稱

檢查對象代碼

法定代表人(負  責人)

法定代表人(負 責人)電話

所屬行業

登記機關

聯系電話

住所

聯絡員姓名

聯絡員手機

聯系情況

□聯系正常□通過登記的住所(經營場所)無法聯系□電話無法 聯系

配合檢查情況

□配合□拒絕進入場地□拒絕提供材料□拒絕核查記錄簽字□住所無法聯系無人 簽字

檢查事項

檢查內容

檢查依據

檢查結果

檢查方式

□現場檢查 口非現場檢查

實際檢查情況

簡述

處理情況

□責令改正

□構成案源

□當場處罰(決定書編號)                                 

□移交(移交單位名稱)                                

□擬列入異常名錄

□未按規定公示應當公示的信息

□公示信息隱瞞真實情況弄虛作假

□通過登記的住所(經營場所)無法聯系 

□其他                              

檢查單位

江蘇省農業農村廳

檢查日期

檢查人員簽字 (蓋章)

被檢查主體法定代表人 (負責人)簽字(蓋章)